Остеохондроз шейного и отдела позвоночника - онлайн-чтение

 

 


Страница 1 из 5

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»

Министерства здравоохранения РФ



История болезни

Диагноз: Деформирующая дорсопатия. Полисегментарный остеохондроз позвоночника с преимущественно дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном и пояснично-крестцовом отделах. Грыжи дисков С3-С7. Хроническая, преимущественно левосторонняя, пояснично-крестцовая радикулопатия с рефлекторными, трофическими нарушениями, стойкими алгическими проявлениями



Кураторы:

студентки Л-420 группы

Беловодская Т.Н.

Моногарова А.И.

Дата курации 18.05-25.05.13г.

Научный руководитель

Преподаватель: Золотарев О.В.



Воронеж, 2013г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ


Фамилия, имя, отчество: ХХХ

Дата поступления в стационар: 17.05.13 г.

Возраст: 52 года

Пол: мужской

Профессия: ветеринарный фельдщер

Домашний адрес: Эртильский район, с. Ведомка

Предварительный диагноз:

Клинический диагноз:


ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО


Больной предъявляет жалобы на боль в позвоночнике, преимущественно в шейном и поясничном отделах. Боль в шейном отделе острая, распространяется в левую лопатку, левой плечо, руку, усиливается при движениях головы. Боль в поясничной области «простреливающая», распространяется в левую ногу. Невозможность повернуть голову, затруднение в поднятии рук, онемение левой ноги. Снижение мышечной силы в левой руке и ноге. Также, жалуется на головную боль, длительную, давящего характера.


ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI)


Считает себя больным с 42 лет, когда впервые появилась боль в поясничной области. Связывает начало заболевания с тяжелыми физическими нагрузками. В 45 лет появились боли в шейном отделе позвоночника. Течение заболевания подострое, обострения 2-3 раза в год: после физической нагрузки, переохлаждения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)


Краткие биографические данные. Родился в г.Воронеж в 1960 году. Развивался в соответствии с возрастом.

Трудовой анамнез. Работает ветеринарным фельдшером. Имеет профессиональные вредности (тяжелый физический труд).

Жилищно-бытовые условия. Проживает в частном доме с женой.

Питание. Имеет разнообразное и регулярное питание.

Эпидемиологический анамнез. Тяжелые травмы, туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки. Не курит. Алкоголь не употребляет.


НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)


Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Подкожножировая клетчатка развита нормально. Периферических отеков нет. Сыпи нет.

Костно-мышечная система

При осмотре головы не было выявлено каких-либо отклонений от нормы. Череп и нос правильной формы. При осмотре туловища и конечностей были сделаны следующие заключения: мышечный каркас развит хорошо, тонус нормальный; пальцы развиты хорошо, скелет пропорционален, суставы обычной формы.

Сердечно-сосудистая система

Пульс -76 в мин., ритмичный, твердый, полный, большой. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева по среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует. Выпячивания, надчревной пульсации, набухания шейных вен не выявлено.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=76 уд/мин.

Артериальное давление. 120/80 мм рт.ст.

Дыхательная система

Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание ритмичное. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочный звук.

Аускультация легких. Дыхание везикулярное.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта: Язык обычных размеров, влажный обложен у корня белым налётом, сосочки выражены.

Предметы

Все предметы »

 

 

Актуальные разные работы по медицине, физкультуре и здравоохранению