Рассеянный склероз, вторично - прогредиентное течение, цереброспинальная форма

1. Status praesens subjectivus

Жалобы основные на: слабость в конечностях (особенно левых), нарушение ходьбы: подволакивает ноги, передвигается с помощью трости, шаткость, неустойчивость. Онемение пальцев рук, языка. Периодическое головокружение не системного характера, сопровождающееся тошнотой, шум в ушах. Распирающие головные боли в височной и затылочной области, во время которых появляется свето- и звукобоязнь. Задержку мочеиспускания (приходиться тужиться и давить на низ живота), задержка стула (1 раз/неделю - если принять слабительное сенаде). Нарушение зрения: нечёткость изображения. Нарушение глотания и частые поперхивания во время еды (попадает в нос). Нарушение сна (плохо засыпает и часто просыпается). Пониженное настроение, апатию.

Дополнительные на: зуд и шелушение в области локтей и тыльной поверхности стоп.

2. Anamnesis morbi

Считает себя больной около 20 лет. В 1993 г. в ДТП получила хлыстовую травму шейного отдела позвоночника (из выписки: трещина C4). Начало заболевания связано с внезапной слепотой на оба глаза, которое восстановилось через 10 дней, после лечения в больнице (1994 г.). Спустя полгода появилась слабость в левых конечностях. Обратилась к неврологу по м/ж. Прошла курс амбулаторного лечения со значительным улучшением. В течение 15 лет неоднократно усиливалась слабость в левых конечностях, за мед. помощью не обращалась, лечение не принимала. С 2005 г. постепенно появилась слабость в правых конечностях и тазовые нарушения (задержка мочеиспускания и дефекации). В 2008 г. был поставлен DS: рассеянный склероз, в течение 2 лет принимала ПИТРС (бетаферон), но в 2009 г. после улучшения состояния от него отказалась (не видела смысла продолжать лечение).

Последнее МРТ ГМ от 29.03.2007 г.: церебральная картина демиелинизирующего процесса, наружняя и внутренняя гидроцефалия.

Инвалид 3 группы с 1997 г.; 2 группы с 2007 г. С 2008-2009 проходила курс лечения в КНБ. Значительное ухудшение с 2009 г.: наросла слабость в конечностях, присоединилось нарушение глотания. Последняя госпитализация в ГКБ №10 в октябре 2012 г., выписки на руках нет. Обратилась в КНБ для лечения.

3. Anamnesis vitae

Родилась в Иркутске вторым ребёнком в семье (всего 3 детей). Как протекала беременность и роды у матери не знает. Росла и развивалась соответственно возрасту, в школу пошла с 7 лет, окончила 10 классов. Поступила в техникум - профессия мастер универсал, закончила училище - парикмахер. Болезни, перенесенные в детстве: частые ангины, корь, скарлатина, свинка, грипп. Месячные с 16 лет по 3-6 дней, безболезненные. Сейчас - редкие (1 раз/3 мес) обильные по 7 дней. Замужем: 1984 (первый ребёнок), 1995 (второй ребёнок), 2012 г. Беременностей 7, 2 родов (1991, 1999). В настоящее время проживает в благоустроенной квартире с мужем.

Туберкулез, венерические заболевания, гепатиты, ВИЧ у себя и близких родственников отрицает.

Курение 25 лет по 10/день. Употребление наркотиков и алкоголя отрицает.

Аллергия на Вит. группы В

4. Status praesens objectivus

Общее состояние ср. ст. тяж, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, правильного телосложения, тип конституции - гиперстеник, пониженного питания. Рост 160 см, вес 65 кг, ИМТ 25,4 кг/м2

Кожные покровы цвета загара, эластичные, умеренной влажности, наружных опухолевидных образований, де- и гиперпигментаций, геморрагических явлений, телеангиоэктазий нет. Оволосение по женскому типу.

Видимые слизистые глаз, полости рта и носа - бледно-розовые, умеренной влажности, высыпаний нет.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина складки на животе - 4 см.)

Отеков, подкожных расширенных вен, подкожных опухолевидных образований, болезненности и крепитации при пальпации нет.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются, место пальпации безболезненно.

Костно-суставная система. Соотношение частей скелета пропорциональное. Плоские, трубчатые кости обычной формы, безболезненные при пальпации и поколачивании. Искривления позвоночника физиологичные, болезненности при пальпации паравертебральных точек и поколачивании по остистым отросткам нет. Объем активных движений в позвоночнике не ограничен. Височно-нижнечелюстные, грудинно-ключичные, грудинно-реберные, плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, межфаланговые проксимальные и дистальные суставы кистей, тазобедренные, коленные, голеностопные, предплюсно-плюсневые, плюсне-фаланговые, межфаланговые суставы стоп обычной формы, безболезненные при пальпации.