Санкт-Петербургский Государственный

Педиатрический Университет

Кафедра факультетской хирургии им. профессора Русанова

Академическая история болезни

Преподаватель:

Протченков Михаил Александрович

Куратор:

Мирошниченко Ольга Александровна

Санкт-Петербург

Паспортная часть

ФИО: Галина Борисовна

Дата рождения: 59лет

Пенсионерка

Дата поступления в стационар: 12.11.2012 (доставлена сан. транспортом)

Клинический диагноз: Парапанкреатическая нагноившаяся киста области тела поджелудочной железы с прорывом в сальниковую сумку и брюшную полость. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит.

Операция: Лапротомия. Вскрытие и дренироание брюшной полости.

Жалобы

Пациентка поступила в стационар с жалобами на постоянную сильную острую боль в области живота, тошноту, рвоту, приносящую облегчение, послабление стула.

Анамнез заболевания

За 2 недели до госпитализации пациентка отметила незначительное повышение температуры до субфебрильных цифр: 37-37,2о С, общую слабость, головокружение. Гипертермия была постоянной и через неделю после появления первых симптомов, температура достигла 38-38,5оС. 11.11.12 появились тошнота, рвота, сухость во рту, резкая нелокализованная сильная постоянная боль в области живота. В связи с этим, пациенткой была вызвана бригада скорой помощи. Пациентка была доставлена сан. транспортом в Мариинскую больницу.

Анамнез жизни

Родилась от первой беременности, первых родов. В детстве перенесла инфекцию ветряной оспы и коревую инфекцию. Вышла замуж в 1973 году (в 20 лет). Перенсла 4 беременности (1 роды, 3 аборта). Больна хроническим остеохондрозом суставов нижней конечноти и межфаланговых. Наседственных заболеваний нет, вредных привычек нет (со слов). Эпидемиологический и аллергический анамнез не отягощен.

В июне 2012 года пациентке была проведена гемотрансфузия по причине острой анемии. Аллергических реакций нет.

Настоящее заболевание больного

Острый панкреатит с панкреонекрозом, папапанкреатическая нагноившаяся киста, разлитой фибринозно-гнойнвй перитонит, язва двенадцатиперстной кишки, осложненная желудочно-кишечным кровотечением. Состояние при поступлении тяжелое.

Объективно:

Положение пациентки пассивное, выражение лица страдающее, сознание ясное, на вопросы отвечает многосложными предложениями. Тип телосложения - гиперстенитический (эпигастральный угол более 90 градусов) Рост 163см., вес 85см. температура тела 39оС

Кожные покровы бледно-розового цвета, эластичные, тургор тканей сохранен. На коже имеются рубцы после перенесенных операций: в правой подвздошной области рубец длиной 5 см. в косом направлении (после аппендектомии в 1975), на левой молочной железе в верхнем правом квадранте рубец длиной 9 см. (после секторальной резекции фиброаденомы молочной железы в 1980),

Слизистые оболочки: состояние слизистой носа удовлетворительное, слизистая полости рта и твердого неба розовая, влажная, высыпаний нет. Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, сухой, обложен белым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налетов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налетов, изъязвлений, рубцов нет.

Нервная система:

Речь внятная, четкая. Зрачковый, роговичный, глоточный, коленный, брюшные рефлексы сохранены, дермографизм красный, медленный.

Лимфоузлы доступны для пальпации, безболезненны, единичные, неспаянные друг с другом и окружающими тканями.

Размеры ЛУ: околоушные 0,5 см.

подчелюстные 1 см.

подмышечные 0,9 см.

паховые 1 см.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненная, умеренной плотности, однородной структуры, хорошо смещается.

Молочные железы одинаковых размеров, округлой формы, с равномерно выступающими вперед сосками. Ткань желез при пальпации мелкозернистая, однородная, безболезненна.

Костно-мышечная система:

Мышечная система: развита умеренно, при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено, мышцы находятся в хорошем тонусе. Непроизвольного дрожания мышц нет.

Костно-суставной аппарат: болезненности при пальпации, перкуссии костей нет, межфаланговые суставы неправильной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах ограничены, без хруста. Болезненности при пальпации суставов нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Позвоночник. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений выполняется.