Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекций, аллергологии, иммунологии.

История болезни

Диагноз: Лакунарная вирусно-бактериальная ангина. Паратонзиллит справа.

Куратор: Якунина Е.В.

группа № 503

Тюмень, 2012 год

ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ:

Группа крови I (0) Rh+

Непереносимость лекарственных средств отрицает

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного: Возраст: 24 годаСемейное положение: ЖенатПол: мужскойОбразование: Среднее - специальное, неоконченное высшееМесто жительства: ТюменьМесто работы: МЧСПрофессия (должность): водительДата поступления в клинику: 01.12.12 г, в 2030

Жалобы на день курации

Больной предъявляет жалобы на боли в горле, усиливающиеся при глотании, общую слабость.

Жалобы на день поступления:

Жалобы на повышение температуры тела к вечеру до 38,9 градусов, боль в горле, усиливающуюся при глотании и иррадиирующую в правое ухо, общую слабость, недомогание, отсутствие аппетита.

История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Заболел остро 25.11.2012 г, когда почувствовал боли в горле, к вечеру поднялась температура тела до 37,4 градусов, появились головные боли, слабость, недомогание. Через некоторое время отмечает что, боли в горле усилились, особенно при глотании. Самостоятельно ухудшение своего состояния связывает с переохлаждением, когда выбежал из спортзала на улицу без верхней одежды. 26.11.2012 г обратился за медицинской помощью в поликлинику ФСБ - отпущен домой с рекомендациями. Принимал Амоксициллин по 2 таб 2 раза в день, орошение ингалиптом 3-4 раза в день, аскорбиновую кислоту по 2 драже 4 раза в день, а так же стрепсилс - без эффекта. С течением времени боли в горле усилились, стали отдавать в правое ухо, температура не спадала, становилась выше к вечеру, поднималась до 39 градусов. 1.12.2012 г была вызвана бригада скорой помощи, больной доставлен в дежурный стационар.

История жизни больного (Anamnesis vitae)

Родился 20.02.1988 г в городе Тюмени. Проживал с родителями. Развитие ребёнка проходило без патологий и отставания. Учился в школе №15, после окончания которой поступил в ТюмКТ - не окончил. В 2006 году ушел служить в армию, вернулся в 2008 году. Затем прошел по конкурсу в лесотехнический колледж - окончил. После окончания лесотехнического колледжа, поступил в Сельскохозяйственную Академию на факультет "Пожарная безопасность", на данный момент является студентом заочного отделения. С 2010г женат, имеет дочь в возрасте 2х лет. В детстве отмечает нечастые простудные заболевания (ОРЗ, ОРВИ), переболел пневмонией в 2006 году. Перенесенные детские инфекционные заболевания отрицает. Венерические заболевания, туберкулез, описторхоз, заболевания обмена веществ, психические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Операции, травмы - отрицает.

Алкоголем не злоупотребляет, курит (1 пачка сигарет на 1 - 2 дня).

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Эпидемический и иммунологический анамнез

Проживает в г. Тюмень в благоустроенной квартире с централизованным отоплением, водоснабжением и канализацией. Педикулеза у проживающих с больным нет. Контакт с инфекционными больными отрицает. Рыбу семейства карповых не ест, описторхоз не находили. Пьет кипяченую воду, отдаёт предпочтение чаю. Привит по возрасту. Гемотрансфузии отрицает.

Данные физикальных методов обследования

Настоящее состояние больного (status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние: средней степени тяжести.

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Выражение лица: спокойное

Телосложение: правильное

Тип конституции: нормостенический

Рост: 172 см

Вес: 90 кг

Осанка: ровная. Сколиоза, патологических лордозов и кифозов не наблюдается.

Кожные покровы: физиологической окраски, теплые, гладкие. Наблюдается потливость, кожа нормальной эластичности. Тургор сохранен. Участков гипер - и депигментации нет. Сыпи геморрагические явления, сосудистые звездочки не выявлены. Ногти правильной формы, гладкие, блестящие, без патологической деформации и исчерченности. Рост волос соответствует полу и возрасту.

Слизистые оболочки: Видимые слизистые оболочки глаз физиологической окраски, влажные, без высыпаний.